【案例】東莞市民W先生晚上和侄子一起在家吃飯，家中正好有他剛從朋友家拿來的泡制藥酒，侄子舔了一口后感覺嘴麻，味道苦，就沒有再喝，W先生自己喝了一小杯。晚上10點多，侄子回家了，喝完酒就去睡覺的W先生第二天早晨被人發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)失去生命體征，床上遺有嘔吐物和大小便。警方提取了W先生的血液、嘔吐物以及藥酒，送往東莞康怡博睿毒檢中心檢測。檢測結(jié)果顯示，送檢樣本中檢出烏頭堿、次烏頭堿、草烏甲素等毒性成分。經(jīng)法醫(yī)鑒定，W先生死因符合烏頭堿中毒死亡。

生活中，烏頭堿中毒事件時有發(fā)生。隨便百度一下，就能看到各種烏頭堿中毒事件的報道。

烏頭堿中毒救治不及時或不當，會有致命危險。中國醫(yī)師協(xié)會急救復蘇和災難醫(yī)學專業(yè)委員聯(lián)合部分專家發(fā)布的《急性烏頭類生物堿中毒診治專家共識》中明確指出：“烏頭類生物堿治療安全窗窄，加工處理不當、過量服用易致急性中毒，導致惡性心律失常和心源性休克，病死率達 15.1%?！?/p>

北京博睿檢測集團專注中毒檢測領域，根據(jù)近年來該集團烏頭堿中毒病例檢測和診療數(shù)據(jù)分析可以看出，烏頭堿中毒若能做到早發(fā)現(xiàn)、早救治、早處置心律失常癥狀，患者的存活率非常大；反之，則可能導致死亡。

由于烏頭類生物堿中毒臨床表現(xiàn)復雜多樣，且人們對烏頭類生物堿種類及其毒性作用認知尚不完全，導致各級醫(yī)院醫(yī)護人員對烏頭類生物堿中毒診治缺乏統(tǒng)一的認識和應有的規(guī)范。本文特摘編來自“急重癥世界”公眾號中《急性烏頭類生物堿中毒診治專家共識》一文的精要內(nèi)容，供廣大讀者和醫(yī)護人員參考。

烏頭類生物堿分類及毒理

1.1 分類

烏頭類生物堿(Aconitum alkaloids)是指存在于川烏、草烏、附子、雪上一枝蒿等毛茛科烏頭屬植物中的一類生物堿。我國含有烏頭類生物堿的植物分布廣泛，含有烏頭類生物堿的成藥也有銷售，在風濕性關節(jié)炎、關節(jié)痛、 腫瘤等疾病中均有應用。根據(jù)其藥理活性可分為：二酯 - 二萜生物堿(DDAs)、單酯 - 二萜生物堿(MDAs)和未酯化 - 二萜生物堿(UDAs)。DDAs為主要毒素，包含烏頭堿 AC、新烏頭堿 MA 和次烏頭堿HA，可造成心臟與神經(jīng)毒性。DDAs 通過水解、酯酶轉(zhuǎn)化形成中度毒性的 MDAs，MDAs 進一步轉(zhuǎn)化為低毒性的UDAs。

烏頭類生物堿具有高度脂溶性，主要經(jīng)口攝入，在胃腸道內(nèi)吸收，服藥后 10 min 即可發(fā)病，以 30 min~1 h 起病多見。烏頭類生物堿口服 0.2 mg 即可產(chǎn)生中毒癥狀，對人的致死劑量為 2~4 mg。

中毒后毒性成分在體內(nèi)主要分布于肝臟，腎臟、心臟、腦等器官次之。因此，毒素可在血液、尿液、膽汁中被檢測到 。

1.2 中毒機制

烏頭類生物堿通過開放鈉離子通道，非選擇性阻滯鉀離子通道而延長動作電位時程；通過影響鈣離子通道，使細胞內(nèi)鈣超載并影響心肌興奮收縮耦聯(lián)過程，造成心律失常。其能興奮心臟迷走神經(jīng)，降低竇房結(jié)自律性和傳導性，部分造成傳導阻滯停搏，部分觸發(fā)異常激動或折返，均導致心律失常。此外，烏頭類生物堿能直接作用于心肌細胞，造成氧化損傷和凋亡 。烏頭類生物堿所致 γ-氨基丁酸(GABA)等神經(jīng)遞質(zhì)異常分泌損傷神經(jīng)系統(tǒng) 。抑制膽堿能神經(jīng)可出現(xiàn) M 樣癥狀和 N 樣癥狀，并作用于呼吸中樞導致死亡。

臨床表現(xiàn)

烏頭堿急性中毒表現(xiàn)主要有神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)三大癥候群。多數(shù)患者癥狀為口周及面部麻木，惡心嘔吐、腹痛腹瀉、心慌心悸等表現(xiàn)。嚴重中毒者可表現(xiàn)出昏迷、心律失常以及循環(huán)、呼吸衰竭，甚死亡。

2.1 神經(jīng)系統(tǒng)

輕度中毒患者表現(xiàn)為口周及面部的感覺異常和麻木，部分患者可出現(xiàn)頭暈耳鳴，出汗；重度患者可表現(xiàn)為全身發(fā)麻，肢體僵硬、煩躁、視物模糊、頭痛、抽搐，甚者出現(xiàn)昏迷。

2.2 心血管系統(tǒng)

心悸和胸悶極為常見。出現(xiàn)血壓下降和休克時，則可表現(xiàn)為面色蒼白、肢端濕冷、大汗淋漓 。烏頭類生物堿中毒可出現(xiàn)各種心律失常，造成心源性休克、心臟驟停。

2.3 消化系統(tǒng)

惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等癥狀。

2.4 其他

輕度患者可出現(xiàn)氣促、咳嗽等表現(xiàn)，嚴重者則會出現(xiàn)呼吸困難和呼吸衰竭等。

診斷與鑒別診斷

3.1 診斷

診斷依據(jù)主要為:

(1)服用或接觸烏頭類中草藥及其制品病史;

(2)有紊亂性心律失常表現(xiàn);

(3)毒物檢測。

烏頭類生物堿中毒后心電圖異常發(fā)生率可達 80% 以上， 且以室性心律失常為常見。

同一患者烏頭類生物堿中毒可出現(xiàn)一種或多種類型的心律失常，多種類型心律失常往往同時存在，中毒過程中可能會轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌愋偷男穆墒С?。

紊亂性心律失常是烏頭類生物堿中毒的重要特點，可表現(xiàn)為多源性室性早搏伴短陣室性心動過速，或表現(xiàn)為頻繁房性早搏合并短陣房性心動過速，也可存在快速性和緩慢性心律失常并存的情況 。

血、尿、糞便或胃內(nèi)容物等中檢測到烏頭類生物堿或其特異性代產(chǎn)物能為中毒診斷提供依據(jù)。據(jù)報道，烏頭堿AC 在血中檢測時間窗較短時間內(nèi)就能測出。

患者同時滿足(1)和(2)即可作出急性烏頭類生物堿堿中毒的臨床診斷，有條件者可進行毒物檢測為確診提供依據(jù)。如只滿足(2)且無其他病因，可作出疑似診斷，需仔細詢問病史。如只滿足(3)需結(jié)合病史特點及臨床癥狀判斷是否中毒。

3.2 鑒別診斷

根據(jù)烏頭類生物堿中毒所致心律失常特點，需與毒蘑菇、洋地黃、夾竹桃、博落回等其他植物類中毒所致心律失常相鑒別。

推薦意見 1 :紊亂性心律失常是烏頭類生物堿中毒的重要特點，診斷仍需結(jié)合病史和(或)毒物檢測結(jié)果判斷(證據(jù)水平: 高，一致性 :94.7%)。

救治流程

烏頭類生物堿中毒起病急，病情進展迅速，盡早啟動血液灌流治療是烏頭類生物堿中毒救治成功的關鍵。以下是小編根據(jù)專家意見精心繪制的急性烏頭類生物堿中毒急診診療流程圖（趕緊收藏吧~~）

▲來源：本號自制

4.1 急診評估與分層

建議對擬診烏頭類生物堿中毒的患者入院后立即予心電監(jiān)護，并在醫(yī)療接觸后盡早完成 12 或 18 導聯(lián)心電圖檢查，評估有無高危心律失常。同時對意識、氣道(Airway)、呼吸(Breathing)和循環(huán)(Circulation)進行評估。出現(xiàn)心律失常以及循環(huán)衰竭、意識障礙、呼吸衰竭四項中的任一項即為高危中毒。如無任何一項，則為低危中毒。低危中毒的患者，需要進行評估和監(jiān)測 24 h[30]，以防其向高危轉(zhuǎn)化。

推薦意見 2: 對于擬診烏頭類生物堿中毒的患者，入院后立即予心電監(jiān)護，并在醫(yī)療接觸后盡快完成心電圖檢查(證據(jù)水平 :高，一致性 :100%)。

4.2 生命支持治療

烏頭類生物堿中毒后嚴重者出現(xiàn)心律失常、心源性休克、心臟驟停。一旦出現(xiàn)心臟驟停，應立即心肺復蘇。

有研究表明，在延長心肺復蘇的 15 例烏頭類生物堿中毒致心臟驟停患者中，9 例終恢復了竇性心律。因此，延長心肺復蘇時間能為血液灌流等進一步治療措施爭取時間。對血流動力學不穩(wěn)定或藥物不能控制的心律失常，可考慮使用電復律或心臟起搏治療。國內(nèi)有研究報道，電復律聯(lián)合利多卡因治療烏頭類生物堿中毒室上性心律失常伴血流動力學改變效果顯著 。但在國外30例烏頭類生物堿中毒發(fā)生心律失常患者中應用直流電心臟復律，僅 5 例恢復竇性心律 。

對于烏頭類生物堿中毒致血流動力學不穩(wěn)定的血管活性藥物選擇尚缺乏直接的臨床證據(jù)。多巴胺和去甲腎上腺素為臨床上常用的血管活性藥物。既往在急性心肌梗死和膿毒癥等疾病中，已經(jīng)證實多巴胺與去甲腎上腺素相比有增加心律失常的風險 。對于中毒后休克合并快速性心律失?；颊撸ゼ啄I上腺素。

對于有惡心嘔吐、意識障礙及昏迷的患者，需注意氣道保護。一旦出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律改變，需警惕呼吸衰竭的發(fā)生，及時建立人工氣道，并行機械通氣。

推薦意見 3 :烏頭類生物堿中毒所致的心臟驟停，應根據(jù)臨床實際，延長心肺復蘇時間(證據(jù)水平:中，一致性:100%)。

推薦意見 4 :烏頭類生物堿中毒所致的心律失常，如血流動力學不穩(wěn)定或藥物不能控制，可考慮使用電復律或心臟起搏治療(證據(jù)水平 :中，一致性 :100%)。

4.3 洗胃、催吐、導泄

由于烏頭類生物堿吸收快，經(jīng)口攝入 1 h 內(nèi)即可達到血液濃度峰值，因此催吐和洗胃應盡早進行。對胃排空障礙或攝入量大的患者，可放寬洗胃時間窗，超過 6 h 仍可酌情洗胃。部分攝入毒物量大和中毒嚴重者應在評估病情，權衡利弊的基礎上開展。洗胃液可選擇清水，胃內(nèi)容物吸出干凈即可。洗胃過程中注意氣道保護，防止誤吸。洗胃結(jié)束后，可予活性碳保留吸附，也可以予 20%甘露醇、硫酸鎂、聚乙二醇電解質(zhì)溶液等導瀉，促進腸道毒物排出 。

推薦意見 5: 烏頭類生物堿中毒洗胃應盡早進行。部分攝入毒物量大和中毒嚴重者應在評估病情、權衡利弊的基礎上延長洗胃時間窗(證據(jù)水平:中，一致性 :100%)。

4.4 血液凈化治療

烏頭類生物堿中毒無特效解毒藥。烏頭類生物堿具有強烈的親脂性，其與血液中蛋白結(jié)合后可形成相對分子質(zhì)量更大的結(jié)合物。

在動物實驗研究中，血液灌流被證實能夠有效減低草烏酒中毒后血漿中烏頭堿、新烏頭堿、次烏頭堿的濃度，降低心律失常的發(fā)生率和嚴重程度，減輕中毒后腦組織、心肌組織和肝臟組織損傷。

臨床系列病例研究證實，采用血液灌流治療的草烏中毒患者，其癥狀持續(xù)時間及心電圖恢復正常時間明顯短于未行血液灌流治療患者 。

血液透析及血漿置換在烏頭類生物堿中毒救治中的作用尚無可靠臨床和基礎研究證據(jù)。

有血液灌流和血液透析聯(lián)合應用治療烏頭類生物堿中毒的報道，但未有研究提示血液灌流和血液透析聯(lián)合治療效果優(yōu)于血液灌流治療。

綜合現(xiàn)有證據(jù)和臨床經(jīng)驗，生命體征不穩(wěn)定或紊亂性心律失常是血液灌流的適應證。生命體征穩(wěn)定的患者，如有頻發(fā)非紊亂性心律失常，應根據(jù)患者中毒劑量、中毒時間、臨床表現(xiàn)等綜合評估是否行血液灌流；如無心律失常，或僅有偶發(fā)性心律失常，如偶發(fā)室性 / 室上性期前收縮時，可先行動態(tài)評估和監(jiān)測。在中毒暴露后越早開展血液灌流越能為患者帶來臨床獲益。血液灌流方案需根據(jù)臨床實際，把握個體化原則，必要時重復進行，直到無再發(fā)心律失常 。

推薦意見 6 :對于生命體征不穩(wěn)定或有紊亂性心律失常的烏頭類生物堿中毒患者，應盡早進行血液灌流治療(證 據(jù)水平: 高，一致性 :89.4%)。

4.5 綜合救治

4.5.1 抗心律失常藥物

抗心律失常藥物是烏頭類生物堿中毒后心律失常治療的輔助措施。阿托品能夠抑制節(jié)后受體膽堿能神經(jīng)支配的平滑肌與腺體活動，緩解神經(jīng)及消化道癥狀。更為重要的是，阿托品能阻斷迷走神經(jīng)興奮，通過提高竇房結(jié)自律性和傳導性，終止異位節(jié)律的發(fā)生。對于烏頭類生物堿中毒后的各類心律失常，特別是異位心律失常，可嘗試使用阿托品 。一般予 0.5~2 mg 靜脈推注即可取得較好效果 。

對于血流動力學穩(wěn)定的快速型心律失?；颊撸鶕?jù)烏頭類生物堿中毒機制，可選擇應用 I 類抗心律失常藥物，如普魯卡因胺、利多卡因和氟卡尼等。利多卡因起效快，能使鉀離子外流，阻斷鈉離子內(nèi)流，降低心肌自律性，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有雙相抑制作用。此外，II類和III類抗心律失常藥物也可選擇。有研究報導，胺碘酮對于烏頭類生物堿中毒導致的快速性室性心律失常的控制率高于利多卡因 。但相對利多卡因，胺碘酮起效慢且有較長的半衰期，同時不良反應也相對較高。因此，如利多卡因無效，可使用胺碘酮或 β 受體阻滯劑。硫酸鎂可減少乙酰膽堿的釋放，促進細胞外鉀離子內(nèi)流，有助于心律失常的轉(zhuǎn)復，對于快速性室性心律失常，特別是扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，可試用 。

推薦意見 7 :抗心律失常是烏頭類生物堿中毒治療的重要措施，應根據(jù)心律失常類型合理選擇藥物(證據(jù)水平: 高，一致性 :100%)。

推薦意見 8 :烏頭類生物堿所致的心律失常，可嘗試應用阿托品治療(證據(jù)水平 :中，一致性 :84.2%)。

推薦意見 9 :烏頭類生物堿中毒所致的快速型心律失常，血流動力學穩(wěn)定者可選用利多卡因或(和)胺碘酮(證據(jù)水平 :高，一致性 :100%)。

4.5.2 器官支持治療

當烏頭類生物堿中毒患者并發(fā)急性腎功能不全或嚴重高鉀血癥、酸中毒等情況時，早期給予持續(xù)床旁腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)聯(lián)合 HP 提高救治成活率 。對于無法糾正的呼吸和循環(huán)衰竭，可考慮給予體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持。

4.5.3 中藥治療

雙黃連注射液中的黃芩苷可拮抗烏頭類生物堿所致的迷走神經(jīng)興奮，減低中樞毒性及心臟毒性 ，降低谷氨酸和提高 γ- 氨基丁酸(GABA)含量，從而減輕烏頭類生物堿中毒后神經(jīng)元凋亡 。國內(nèi)學者對 9 例烏頭類生物堿中毒患者使用雙黃連注射液后，臨床癥狀迅速改善，治愈率達 100%。

需要說明的是，必須對生產(chǎn)人員、醫(yī)務人員以及使用烏頭類藥物的人群進行中毒預防宣傳教育。醫(yī)務人員應嚴格掌握烏頭類藥物的適應證及用藥劑量，避免濫用和誤用。告誡患者烏頭類藥物使用前必須遵囑炮制，禁用生品。烏頭類藥物與其他藥物配伍時，必須充分水煎后，再與其他藥物同煎。此外，對于肝腎功能不全的患者以及需長期服藥的患者，宜調(diào)整用藥劑量。

推薦意見 10: 積極宣教和合理用藥對于預防烏頭類生物堿中毒重要(證據(jù)水平 :高，一致性 :100%)。